Меню Рубрики

Ятрогенном характере при сухом кашле

❝ Кашель ❞

Кашель является одной из частых жалоб, с которыми больные обращаются к врачу. Обычно поводом для посещения врача является мучительный характер кашля, нарушающий качество жизни пациента, или появление наряду с кашлем других симптомов.

Тем не менее, исходно кашель является физиологическим защитным рефлекторным механизмом, направленным на удаление из воздухоносных путей чужеродных агентов, раздражающих веществ (ирритантов) и т.д., прекращающимся сразу после элиминации перечисленных факторов.

Кашель можно условно разделить на нормальный и патологический. Нормальный кашель может появиться у здорового человека в определенных условиях (при действии паров едких веществ, в задымленном или запыленном помещении и.т.д.). Во всех остальных случаях данный симптом следует рассматривать как патологический.

Таким образом, кашель, представляющий собой резкий выдох, может быть: а) важным защитным механизмом (наряду с мерцательным эпителием и секреторным аппаратом дыхательных путей — так называемым мукоцилиарным клиренсом), способствующим очищению дыхательных путей от избыточного секрета и чужеродных частиц; б) фактором, способствующим распространению инфекции; в) фактором, способным удерживать пациента в сознании во время жизнеугрожающих аритмий и/или способствующим восстановлению нормального ритма сердечных сокращений; г) одним из наиболее частых симптомов, по поводу которых пациент обращается за медицинской помощью.

МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ КАШЛЯ Кашель чаще всего возникает рефлекторно, но может быть вызван и произвольно. Афферентная часть рефлекторной дуги кашлевого рефлекса образована волокнами тройничного, языкоглоточного, верхнего гортанного и блуждающего нервов. Кашлевой рефлекс обычно инициируется стимуляцией чувствительных нервных окончаний ротовой полости, придаточных пазух носа, гортани, голосовых связок, глотки, наружного слухового прохода, евстахиевой трубы, трахеи и ее бифуркации, мест деления бронхов (бронхиальные шпоры), плевры, перикарда, диафрагмы, дистальной части пищевода и желудка.

Кашлевые рецепторы, локализующиеся в дыхательных путях, представлены двумя типами нервных окончаний: • ирритантные рецепторы (расположены в проксимальных отделах респираторного тракта), отвечают на механические, термические и химические раздражители; • С-рецепторы (расположены в дистальных отделах респираторного тракта), реагируют на различные провоспалительные агенты: брадикинин, простагландины, субстанцию Р и др.

Наиболее чувствительными рефлексогенными зонами в дыхательных путях являются: • задняя поверхность надгортанника; • передняя межчерпаловидная поверхность гортани; • область голосовых связок и подсвязочного пространства; • бифуркация трахеи и места ответвления долевых бронхов.

Плотность кашлевых рецепторов уменьшается по направлению к дистальным отделам бронхиального дерева; одновременно с этим они становятся более чувствительными к раздражающим воздействиям, вызывающим кашель.

Возникающий при раздражении рефлексогенных зон импульс передается через афферентные волокна в «кашлевой» центр, расположенный в продолговатом мозге.

Рефлекторная дуга замыкается эфферентными волокнами возвратного гортанного, диафрагмального и спинномозговых нервов, идущих к мышцамэффекторам — мышцам грудной клетки, диафрагмы и брюшного пресса.

Кашель начинается с глубокого вдоха, после которого закрывается голосовая щель и сокращаются дыхательные мышцы. За счет синхронного напряжения дыхательной и вспомогательной мускулатуры при закрытой голосовой щели нарастает внутригрудное давление, сужаются трахея и бронхи. При открытии голосовой щели резкий перепад давления создает в суженных .дыхательных путях стремительный поток воздуха (форсированный толчкообразный выдох), увлекающий с собой слизь и инородные частицы.

ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ КАШЛЯ В зависимости от наличия и . читать далее

источник

Кашель

Кашель – это защитная реакция организма, которая существует для очищения дыхательных путей от мокроты, инородных тел и пыли. Зачастую он возникает вследствие раздражения нервных окончаний слизистой оболочки дыхательных путей. Нервные окончания посылают сигнал в кашлевой центр продолговатого мозга, который в свою очередь направляет импульс в грудные мышцы, диафрагму, бронхи и брюшной пресс. В результате сокращения мышц, внутри грудной клетки повышается давление, открывается голосовая щель и происходит кашель.

Причины возникновения кашля

Причин возникновения кашля насчитывается более 50. Врачам обычно сложно выявить причину его возникновения. В первую очередь врачи предполагают бронхиальную астму, ОРИ, пневмонию или бронхоэктатическую болезнь. Однако это только малая доля болезней, симптомом которых является кашель.

Кроме этого кашель могут вызывать следующие причины:

  • Патологии ЛОР-органов – воспалительные процессы в горле, носу, ушах, серные пробки, рак гортани;
  • Заболевания респираторной системы – инородные тела в органах дыхания, опухоли, плеврит, интерстициальные болезни легких;
  • Заболевания соединительных тканей – системная склеродермия, сухой синдром;
  • Болезни сердечнососудистой системы – аневризма аорты, порок сердца, сердечная недостаточность, перикардии, эмболия легочной артерии;
  • Метаболические нарушения – подагра, респираторный оксалоз;
  • Заболевания желудочно-кишечного тракта — постхолецистэктомический синдром, гастроэзофагальный рефлюкс, поддиафрагмальный абсцесс;
  • Прием ингибиторов АПФ;
  • Ятрогенные факторы – вдыхание порошковых препаратов, ларингоскопия и бронхоскопия;
  • Психогенные факторы.

Диагностика кашля

Зачастую диагноз можно определить по характеру кашля и сочетанию сопутствующих симптомов. Если имеются подозрения на коклюш или ОРВИ, то врач проводит аускультацию легких и назначает лабораторные анализы.

В некоторых случаях требуется тщательное обследование с консультациями ЛОРа, фтизиатра, невропатолога, кардиолога, пульмонолога. Пациенту могут быть назначены следующие обследования:

  • Рентгенография грудной клетки;
  • Бронзхоскопия;
  • Спирография;
  • ЭХО КГ;
  • УЗИ внутренних органов;
  • Анализ посева макроты.

Лечение кашля

Лечение направленно в первую очередь на устранения болезни, которая вызывает кашель. После диагностики и постановки диагноза врач может назначить комплекс антибактериальных, противоаллергических или противовоспалительных препаратов (зависит от причины возникновения кашля). Зачастую терапия устраняет основную болезнь, и кашель исчезает вслед за ней.

Однако кашель может носить изнурительный характер. В таких случаях также назначаются симптоматические противокашлевые средства (таблетки, микстуры, полоскание).

источник

Хронический кашель у пожилых пациентов с нормальной рентгенограммой легких
З.Ф. Михайлова, О.О. Кузнецов
Кафедра геронтологии и гериатрии (зав. – проф. Л.Б. Лазебник) МГМСУ

Несмотря на важное место кашля в клинике внутренних болезней, знания врачей о причинах возникновения, особенностях проявления, диагностике и дифференцированном подходе к устранению причин кашля у пожилых пациентов далеко не полны. Трудности интерпретации причин данного симптома у гериатрического контингента связаны не только с возрастными изменениями со стороны бронхолегочной системы, но и с важнейшими особенностями пожилых пациентов – полиморбидностью и полипрагмазией. Наличие, как правило, нескольких заболеваний у лиц старших возрастных групп обусловливает стертость характерной нозологической картины, нивелирует проявления болезни в силу взаимного отягощения или (в ряде случаев) облегчения симптомов и создает условия для формирования многокомпонентного механизма кашля. Использование разных лекарственных препаратов для лечения имеющегося спектра болезней способствует возникновению ятрогенного кашля. Возрастное снижение резервных и адаптационных возможностей стареющего организма также накладывает отпечаток на проявление болезни, выраженность клинических симптомов и ответ пациента на проводимую терапию.

Чаще всего кашель как респираторный симптом ассоциируется с заболеваниями бронхолегочной системы, хотя современной медицине известны многие другие заболевания и патологические состояния внелегочной локализации, сопровождающиеся кашлем.

В настоящее время известно, что кашлевые рецепторы локализуются в носовой полости и придаточных пазухах носа, в глотке, гортани и голосовых связках, в наружном слуховом проходе и евстахиевой трубе, в трахее, бронхах и местах их деления, а также в плевре, перикарде, диафрагме, в нижней трети пищевода и в желудке. Следовательно, воздействие на любую из перечисленных зон экзогенными (механическими, химическими, термическими) или эндогенными (медиаторами воспаления) раздражителями может приводить к возникновению кашля.

Исследователям из Университета им. Джонса Хопкинса в Балтиморе (США) в эксперименте удалось расширить представления о физиологии кашлевого рефлекса и связать его с двумя типами рецепторов в легких – механорецепторами и болевыми рецепторами (ноцицепторами), изучив их взаимодействие. Авторы данного исследования установили, что оба типа чувствительных нервных окончаний, связь которых осуществляется не непосредственно в легких, а в головном мозге, важны для кашля. Полученные данные о механизме кашля могут помочь в создании новых подходов к его лечению.

Вам будет интересно:  При сильном кашле писаюсь что делать

Участие в кашлевом рефлексе болевых рецепторов, о котором сообщают американские исследователи, может расширить наше представление о механизме кашля и повлечь за собой новые подходы к его лечению. В нашей практике имел место случай наблюдения за пожилым пациентом с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), у которого периодически возникали приступы пароксизмального кашля. Наибольший эффект в купировании приступов наблюдался при применении анальгетиков. Возможно, именно участием болевых рецепторов в формировании кашля объяснялся данный феномен у наблюдавшегося больного.

Тактика ведения пожилых пациентов, предъявляющих жалобы на кашель, во многом определяется результатами рентгенологического исследования органов грудной клетки. Кашель у пожилых больных, не сопровождающийся рентгенологическими изменениями легочной ткани, в диагностическом плане вызывает наибольшие трудности, так как любые изменения в легких, выявляемые рентгенологически, как правило, в дальнейшем верифицируются с помощью дополнительных инструментальных методов исследования, включающих компьютерную и магнитно-резонансную томографию, фибробронхоскопию с чрезбронхиальной биопсией и другие исследования вплоть до открытой биопсии легких. В рамках этой статьи мы хотели бы осветить некоторые возможные причины кашля у пожилых больных с нормальной рентгенограммой легких, под которой в данном контексте мы подразумеваем отсутствие в легочной ткани свежих изменений в виде очаговых, диффузных или узловых инфильтратов и диссеминированных процессов.

При жалобе на кашель пожилого пациента без рентгенологических изменений в легких дифференциально-диагностический ряд целесообразно выстраивать от простого к сложному, т.е. в первую очередь по возможности исключая те причины кашля, для диагностики которых не требуются сложные и обременительные диагностические процедуры.

Как и прежде, важным моментом является тщательный сбор анамнеза, который и в пору высоких технологий не утратил своей актуальности. При затруднениях в сборе анамнеза у пожилого пациента в силу объективных причин необходимо расспросить лиц из его ближайшего окружения. При сборе трудового анамнеза важными могут оказаться сведения не только о последнем месте работы, но и о прошлой профессиональной деятельности пациента, которой часто не уделяется должного внимания. Необходимы также данные об аллергологическом анамнезе, наследственности, сведения о вредных привычках, условиях жизни.

В частности, для пациентов с синдромами гиперреактивности, бронхиальной астмой и другими заболеваниями особенно важна информация о воздействии бытовых факторов. При сборе анамнеза необходимо выяснить особенности жилищных и рабочих условий (влажность в помещении, наличие ковровых покрытий и т.п.), тип ткани одежды и постельного белья, наличие домашних животных и особенно птиц, о которых пациенты обычно забывают. В сырых помещениях с протечками воды, влажными ковровыми покрытиями может наблюдаться рост плесени. Подушки и одеяла могут быть причиной ухудшения аллергических симптомов. Наличие животных в доме как в настоящее время, так и в прошлом может помочь установить причину некоторых заболеваний и разработать план дальнейшего ведения пациентов.

Для пожилых людей, продолжающих трудовую деятельность, в ряде случаев рабочее окружение может включать вызывающие заболевания профессиональные вредности – неблагоприятные факторы, иногда весьма неожиданные. Так, зарубежными исследователями было установлено, что даже лазерный принтер, стоящий на рабочем столе, может стать причиной кашля. В связи с этим важна информация не только о настоящем, но и всех предшествующих местах работы, о наличии химических и других опасных материалов и используемых при этом системах защиты органов дыхания.

Не менее ценными являются сведения о характере и режиме питания (особенно для пациентов с симптомами желудочно-пищеводного рефлюкса), имеющихся заболеваниях и их медикаментозной терапии, так как некоторые медикаментозные препараты или их лекарственные формы могут вызывать кашель.

Кашель как побочное действие лекарственных препаратов

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) Проблема кашля как нежелательного побочного действия ИАПФ неоднократно освещалась в отечественной и зарубежной литературе, однако этот важный момент иногда ускользает из поля зрения врачей-интернистов. Учитывая, что среди пожилых пациентов немало больных, принимающих ИАПФ, будет не лишним еще раз вспомнить об их побочном действии: мысль о возможной ятрогенной причине кашля вследствие приема ИАПФ должна возникнуть в первую очередь, так как избавление пациента от кашля в данном случае достигается проще всего – отменой данного препарата.

Частота кашля, обусловленного приемом ИАПФ, по данным разных авторов, составляет 0,7–25%, а по некоторым сведением – 44%. Считается, что в основе его лежит раздражение афферентных волокон блуждающего нерва верхних дыхательных путей.

Можно выделить несколько характерных особенностей кашля, вызванного ИАПФ:

• обычно возникает в первые 2 нед лечения ИАПФ, однако его появление может отмечаться и значительно позже (через 6 мес после начала лечения);

• нередко носит характер мучительного сухого пароксизмального;

• при возникновении кашля у больных могут появиться охриплость и осиплость голоса, иногда – дискомфорт в горле;

• чаще появляется ночью, но может возникать и в течение дня, иногда усиливается в положении лежа, поэтому у больных с сердечной недостаточностью его бывает трудно отличить от пароксизмальной ночной одышки и ортопноэ;

• после отмены ИАПФ кашель обычно прекращается через несколько (1–7) дней, но в редких случаях может сохраняться до нескольких недель.

Кроме того, при приеме ИАПФ наряду с кашлем могут появляться свистящее дыхание и одышка, обычно сопровождающиеся кожными реакциями, ринитом, ангионевротическим отеком лица и слизистой бронхов, что может стать причиной обострения ХОБЛ, а в редких случаях даже вызвать развитие бронхиальной астмы (БА) или ухудшить ее течение. Некоторые исследователи отмечают, что частота кашля при приеме ИАПФ у женщин и некурящих лиц в 2 раза выше, чем у мужчин и курильщиков соответственно.

Можно ли продолжать лечение ИАПФ, если этот препарат вызывает кашель ?

В ряде работ показано, что сильный и стойкий кашель, возникший при лечении ИАПФ, можно устранить только отменой этих препаратов. Замена одного ИАПФ на другой этой же группы или снижение его дозы чаще всего не позволяют избежать развития кашля, хотя имеются отдельные данные, свидетельствующие об исчезновении кашля при замене одного ИАПФ на другой ИАПФ или даже при замене дженерика – на оригинальный препарат. Тем не менее большинство исследователей склоняются считать, что при навязчивом, мучительном кашле лучше заменить ИАПФ на препарат другой фармакологической группы, так как кашель, как побочное действие, свойствен всем ИАПФ. Такой кашель может полностью исчезнуть через несколько дней или недель после отмены препарата, если последний является единственной причиной кашля. В случае крайней необходимости в лечении ИАПФ пациента с сердечно-сосудистой патологией некоторые авторы предлагают для уменьшения выраженности кашля использовать небулизированные кромоны или препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств. В качестве альтернативных средств рекомендуются также блокаторы АТ-рецепторов (лозартан).

У практических врачей могут возникнуть сомнения по поводу назначения ИАПФ больным с обструктивными заболеваниями легких. По мнению большинства авторов, ни бронхиальная астма, ни ХОБЛ не являются противопоказаниями к назначению ИАПФ, если они не ухудшают течение данных заболеваний.

Порошковые ингаляторы. Иногда при использовании больными порошковых ингаляторов, в частности при обструктивных легочных заболеваниях, возникает кашель, который может сопровождаться так называемым парадоксальным бронхоспазмом. Он возникает вследствие раздражения слизистой оболочки частицами ингалируемого в ротовую полость порошка. Устранению или снижению выраженности кашля может способствовать использование специальной насадки-спейсера, имитирующей полость рта, на стенках которой оседают крупнодисперсные порошковые частицы, а более мелкие попадают при вдохе из спейсера в дыхательные пути.

Вам будет интересно:  Травы при сухом аллергическом кашле

β -блокаторы. Кашель при использовании β -блокаторов отмечается значительно реже, чем при использовании ИАПФ. Исчезновение симптома после прекращения приема β -блокаторов свидетельствует в пользу последних как причина кашля.

Кашель при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

В последнее время ГЭРБ является предметом пристального внимания многих исследователей. Это обусловлено, с одной стороны, достаточно высокой распространенностью заболевания, которая среди взрослого населения достигает 50%, c другой – в настоящее время имеются убедительные данные о том, что ГЭРБ является причиной патологических симптомов не только со стороны желудочно-кишечного тракта, но также бронхолегочных симптомов, в том числе кашля. Разными авторами установлено, что более 20% больных с ГЭРБ страдают хроническим сухим персистирующим кашлем.

Пожилые пациенты с ГЭРБ, как и пациенты других возрастных групп, обычно предъявляют жалобы на изжогу после приема пищи, отрыжку воздухом, срыгивание пищей, чувство жжения за грудиной, першение в горле после утреннего пробуждения, дисфагию. Практическим врачам необходимо знать, что кашель может быть и единственным проявлением ГЭРБ.

Повышенная кислотность в нижнем отделе пищевода является предпосылкой для проявления хронического кашля. Кашлевой рефлекс при данной патологии осуществляется следующими путями:

• желудочное содержимое может раздражать слизистую оболочку пищевода, воздействуя на чувствительные окончания блуждающего нерва и вызывая кашель;

• желудочное содержимое может достигнуть уровня глотки и гортани (при высоком гастроэзофагеальном рефлюксе), раздражая чувствительную зону кашлевого рефлекса без аспирации;

• желудочное содержимое, достигнув уровня гортаноглотки, может аспирироваться в дыхательные пути, раздражая кашлевые рецепторы слизистой трахеобронхиального дерева.

Подтверждением диагноза является исчезновение кашля на фоне антирефлюксной терапии.

Кашель при ГЭРБ может сопровождаться другими респираторными проявлениями:

• свистящим дыханием ночью и/или при пробуждении;

• чувством сдавления в области яремных вен;

При подозрении на рефлюкс-индуцированный кашель рекомендуется пробная терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП), например омепразолом по 20 мг 2 раза в день в течение 1 нед. Устранение кашля после пробной терапии свидетельствует в пользу ГЭРБ – его связь с рефлюксом можно считать доказанной. Для верификации гастроэзофагеального рефлюкса наиболее целесообразно использовать 24-часовую рH-метрию. Если при рН-метрии подтверждается гастроэзофагеальный рефлюкс как причина хронического кашля, для его устранения можно применять курсовую терапию прокинетиками (домперидон, метоклопрамид), ИПП, антацидными препаратами, блокаторами Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин) и их комбинациями. Дозировка препарата и продолжительность лечения в каждом случае индивидуальны в зависимости от выраженности клинических симптомов и морфологического состояния слизистой оболочки пищевода, определяемого с помощью эзофагогастродуоденоскопии.

Если 24-часовая рН-метрия недоступна в данном лечебном учреждении, назначается эмпирическая антирефлюксная терапия.

Необходимо отметить, что если исчезновение кашля на фоне антирефлюксной терапии свидетельствует в пользу ГЭРБ, то недостаточный эффект эмпирической антирефлюксной терапии не исключает диагноза ГЭРБ как возможной причины кашля, так как отсутствие влияния или недостаточная эффективность лечения могут быть обусловлены повышенной чувствительностью пищевода, рефрактерностью больных к ИПП или низкими дозами препаратов, использованных в лечении конкретного больного. В таких случаях необходимы более тщательное обследование и подбор адекватной терапии специалистами-гастроэнтерологами. Не следует исключать также возможность существования нескольких причин кашля у конкретного больного с верифицированной ГЭРБ и недостаточным эффектом антирефлюксной терапии.

Наряду с медикаментозным лечением пациенту с симптомами ГЭРБ следует дать ряд простых рекомендаций по изменению образа жизни и питания, соблюдение которых может значительно облегчить симптоматику, а в ряде случаев при незначительной выраженности рефлюкса – привести к исчезновению симптомов без применения медикаметозной терапии. К таким рекомендациям относятся исключение курения и употребления алкоголя, переедание, нормализация массы тела, соблюдение режима питания (последний прием пищи за 3–4 ч до сна, употреблять пищу и питье дробно небольшими порциями), ограничение потребления жиров, газированных напитков, кофе, шоколада, мяты, ограничение физических нагрузок и наклонов туловища, особенно после еды, спать с приподнятым (на 15–20 см) головным концом кровати, не носить одежду и белье, стягивающие живот.

Для пожилых пациентов с ГЭРБ с сопутствующей патологией очень важен контроль за приемом медикаментозных средств, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера и усугубляющих, тем самым, желудочно-пищеводный рефлюкс (нитратов, теофиллинов, холиноблокаторов и др.) или оказывающих непосредственное повреждающее воздействие на слизистую оболочку пищевода (в частности, нестероидных противовоспалительных препаратов).

Кашель при синдроме постназального затекания

Нередко кашель у пожилых людей бывает связан с ЛОР-патологией, которая обозначается как “синдром постназального затекания” ( postnasal drip syndrom ). Он обусловлен стеканием отделяемого из носа по задней стенке глотки в трахеобронхиальное дерево вследствие воспалительного процесса в носоглотке, носу или околоносовых пазухах. Кашель вызывается механической стимуляцией афферентной части дуги кашлевого рефлекса. Он носит характер сухого, пароксизмального кашля, но иногда откашливаются скудные слизисто-гнойные комочки. Диагноз обычно основан на данных опроса, когда пациент описывает характерное ощущение секрета на задней стенке глотки, а также осмотра зева, позволяющего увидеть гнойное отделяемое на задней стенке глотки, физикальных данных (болезненность при пальпации области проекции пазух или зубов на верхней челюсти), и результатах лабораторных тестов. Однако пожилые пациенты в силу возрастного снижения чувствительности рецепторов слизистой оболочки носоглотки не всегда могут указывать на ощущение секрета на задней стенке глотки. Диагноз подтверждается при проведении ЛОР-осмотра и рентгенологическом исследовании околоносовых пазух.

БА у пожилых является довольно распространенной причиной хронического кашля. Кашель при БА носит, как правило, пароксизмальный характер. Основой диагностики данного заболевания у пожилых является бронхиальная гиперреактивность, которая выявляется анамнестически: для пожилых пациентов характерна выраженная гиперреактивность дыхательных путей на неспецифические раздражители – резкие запахи, холодный воздух, изменение метеоусловий.

Поиски аллергена при поздней (развившейся в пожилом возрасте) астме нецелесообразны, так как кожные пробы обычно бывают отрицательными вследствие инволютивных изменений – истончения кожи, ее ареактивности, резкого снижения количества рецепторов и повышенной склонности к их блокаде. Атопия и высокий IgE могут преобладать у пожилых больных с БА, развившейся в молодом возрасте с дальнейшим течением болезни на протяжении всей жизни.

Достоверная диагностика гиперреактивности осуществляется с помощью метахолинового и гистаминового бронхопровокационных тестов, однако их проведение у пожилых пациентов весьма нежелательно из-за высокого риска развития осложнений.

Кашель, сопровождающийся повышением уровня IgE в крови, может быть также обусловлен кашлевым вариантом БА. Пароксизмальный кашель при таком варианте БА может быть ее единственным проявлением и расценивается в таком случае как аналог приступа удушья, а уменьшение кашля на фоне противоастматической терапии подтверждает диагноз.

БА у пожилых людей часто дебютирует после перенесенной острой респираторной инфекции, пневмонии. Особенностями течения астмы у пожилых являются отсутствие типичных приступов удушья (особенно при поздней астме), смешанный характер одышки, постоянное затрудненное дыхание и кашель. Важно помнить, что пожилые больные с БА, протекающей с частыми обострениями и короткими ремиссиями, обычно фиксированы на сопутствующих заболеваниях, о симптомах астмы обычно не рассказывают и ее лечением не занимаются. Поэтому своевременно распознать заболевания особенно важно, так как при обострении БА у пожилых больных достаточно быстро развивается сердечная декомпенсация, что усугубляет дыхательную недостаточность и может привести к серьезным последствиям. В пользу БА может свидетельствовать значимый эффект от применения глюкокортикостероидной (ГКС) терапии.

Кашель при хроническом бронхите (ХБ)

ХБ принадлежит к распространенным заболеваниям, которым чаще страдают мужчины пожилого возраста. ХБ развивается постепенно и диагностируется поздно, так как на протяжении длительного времени может мало беспокоить больного. Диагноз устанавливается на основании исключения других симптомосходных заболеваний, а также при наличии факторов риска (частые простудные заболевания в анамнезе, курение, профессиональные факторы риска, неблагоприятные факторы окружающей среды) и на основании физикальных данных (жесткое дыхание и хрипы при аускультации). Для хронического обструктивного бронхита, помимо малопродуктивного кашля с небольшим количеством слизистой мокроты (при обострении – слизисто-гнойной), характерно наличие неуклонно прогрессирующей необратимой (или частично обратимой) бронхиальной обструкции, клиническим проявлением которой является одышка. О бронхиальной обструкции свидетельствуют свистящие хрипы на фоне жесткого дыхания. Функциональное подтверждение можно получить с помощью спирографического исследования. В обострении ХБ основное значение имеет инфекция (рецидивирующий трахеобронхит, ЛОР-патология) на фоне возрастного снижения противоинфекционной защиты (уменьшения секреторного иммуноглобулина А и др.); способствующими факторами являются снижение дренажной функции бронхов за счет малой эффективности кашлевого толчка и дегенеративных изменений реснитчатого эпителия, застой в малом круге при недостаточности кровообращения.

Вам будет интересно:  Сироп от сухого и влажного кашля реклама

Кашель
при экспираторном стенозе

Экспираторный стеноз трахеи (трахеобронхиальная дискинезия) является также нередкой причиной кашля. Кашель при данной патологии, как правило, имеет сухой мучительный пароксизмальный характер. Он часто возникает при смехе, громком разговоре, может сопровождаться удушьем. Трахеобронхиальная дискинезия обусловлена патологической растяжимостью и слабостью мембранозной части трахеи, развивающихся вследствие частых воспалительных заболеваний дыхательных путей, поэтому она нередко наблюдается у пожилых пациентов, подверженных острым респираторно-вирусным инфекциям, частым обострениям БА, при хронической микоплазменной инфекции дыхательных путей и хроническом вирусоносительстве аденовируса и парагриппа. Мембранозная стенка трахеи пролабирует в просвет дыхательной трубки во время выдоха, перекрывая в той или иной степени ее просвет и формируя феномен “воздушной ловушки”. Слабость мембранозной стенки трахеи может развиваться у лиц определенных профессий – стеклодувов, водолазов, летчиков, музыкантов, играющих на духовых инструментах, что еще раз подчеркивает важность исследования трудового анамнеза пациентов, а также иногда у лиц, длительно принимающих ингаляционные бронхолитики и кортикостероиды. Экспираторный стеноз трахеи может отмечаться при опухоли трахеи.

Заподозрить данную патологию позволяют несоответствие жалоб больного и физических данных, отсутствие эффекта от пробной терапии бронхолитиками и ГКС.

Диагноз “экспираторный стеноз” устанавливается на основании рентгенологического исследования трахеи в правом косом положении на высоте вдоха и после форсированного выдоха, при рентгенологическом исследовании с контрастированием пищевода, когда прослеживается пролабирование стенки трахеи в просвет пищевода, а также при трахеобронхоскопии (наиболее точный метод), выявляющей патологическую подвижность мембранозной стенки трахеи.

Кашель при сердечно-сосудистых заболеваниях

Надсадный мучительный сухой кашель, сопровождающийся ощущением удушья и пробуждением от ночного сна, характерен для больных с декомпенсацией левожелудочковой недостаточности, осложняющей течение ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии, порока сердца, кардиомиопатий различного генеза.

Для пожилых пациентов важна дифференциальная диагностика легочного и кардиального генеза кашля, так как отсутствие адекватной терапии при ошибочном толковании причин кашля может привести к декомпенсации имеющейся патологии или к развитию серьезных осложнений.

При развернутой клинике левожелудочковой недостаточности (приступы кардиальной астмы, альвеолярный отек легких) установить данное состояние не представляет особых трудностей. Сложности верификации возникают на ранних стадиях развития застойных явлений в системе малого круга кровообращения вследствие венозной гиперемии, когда происходит отек слизистой мелких бронхов и бронхиол, приводящий не столько к альвеолярной гиповентиляции, сколько к нарушению легочной диффузии. Это состояние клинически во многом сходно с бронхообструктивным синдромом. В случаях, когда левожелудочковая недостаточность является осложнением ИБС, артериальной гипертензии, порока сердца, кардиомиопатии, приступы удушья обычно начинаются в ночное время. Больной просыпается от надсадного мучительного сухого кашля и ощущения удушья, имеющего на данной стадии сердечной декомпенсации преимущественно экспираторный характер.

В целом в плане дифференциальной диагностики можно отметить, что у больных с легочной патологией, как правило, кашель возникает или усиливается по утрам, при заболеваниях сердца – к вечеру. Отхождение мокроты приносит облегчение больному с патологией легких, чего не наблюдается у больных с застойной сердечной недостаточностью. Назначение диуретиков оказывается эффективным при кашле, обусловленном недостаточностью кровообращения, в то время как при его легочном генезе положительного действия данных препаратов не отмечается.

При психических нарушениях и симуляции кашель возникает в стандартных для больного ситуациях (например, при попытке рассказать о своем заболевании), а ожидание кашля неизбежно провоцирует его появление. Психогенный кашель не сопровождается продукцией мокроты. Следует отметить, что психогенный кашель встречается сравнительно редко и является диагнозом исключения. При подозрении на психогенную природу кашля необходимо обратиться к соответствующему специалисту.

Больные с разными неврогенными расстройствами страдают хроническим кашлем, причиной которого может являться нарушение глотательного рефлекса.

Кашель
при пейсмекеровском синдроме

Сухой кашель может отмечаться у пожилых больных с имплантированным электрокардиостимулятором. При исключении других причин кашля в такой ситуации он может расцениваться как одна из составляющих синдрома электрокардиостимулятора.

Синдром кардиостимулятора (“pacemaker syndrome”) включает комплекс разных клинических расстройств, зависящий от неблагоприятных гемодинамических и/или электрофизиологических последствий стимуляции желудочков. Он состоит из ряда клинических признаков, которые могут сочетаться в разных вариантах у каждого пациента индивидуально. В частности, пациенты с синдромом кардиостимулятора могут жаловаться, кроме кашля, на боль в груди, сердцебиение, головную боль, одышку, головокружение, недомогание, утомляемость, усталость, изменение мышления.

Осложнения, к которым может привести кашель

Частый упорный кашель, особенно в виде длительных приступов, сопровождается повышением внутригрудного давления и может способствовать постепенному развитию эмфиземы легких, гипертензии малого круга кровообращения, формированию легочного сердца. Повышение давления в венах большого круга кровообращения во время кашля иногда приводит к появлению мелких кровоизлияний в сосудах склер, в системе бронхиальных вен и др.

Приступ сильного кашля может осложниться обмороком, кратковременной потерей сознания (синкопальное состояние). Механизм потери сознания объясняют возникновением высокого внутригрудного давления в момент кашлевого толчка, что приводит к нарушению кровотока в сосудах головного мозга из-за снижения венозного возврата.

Гемодинамические нарушения коронарного кровотока во время длительных приступов кашля могут спровоцировать обострение хронической ИБС.

Пароксизм кашля может привести к нарушению сердечного ритма и даже к развитию эпилептиформного припадка.

При буллезной эмфиземе легких сильный кашель может вызвать разрыв альвеол и спонтанный пневмоторакс, редко – пневмоперитонеум.

Кроме того, кашель может приводить к головной боли, рвоте, нарушению сна, недержанию мочи и кала у пожилого ослабленного пациента. Хронический кашель может приводить к формированию или увеличению уже имеющихся грыж (диафрагмальных, паховых, мошоночных и др.).

Хронический кашель может явиться причиной депрессии, осложняющей взаимоотношения пожилого пациента с окружающими, что в конечном итоге существенно ухудшает качество жизни.

Учитывая все это, можно заключить, что знания врача об особенностях кашля при разных патологических состояниях у пожилых пациентов способствуют своевременному установлению его причин, позволяют сузить диагностический поиск, избежать лишних и часто обременительных для пожилого человека диагностических манипуляций, установить корректно обоснованный диагноз, а следовательно, найти адекватный способ устранения причин, вызывающих кашель, и снизить риск развития осложнений.

1. Дворецкий Л.И., Дидковский Н.А. Кашляющий больной. Cons Med 2003; 5 (10): 552–7.

2. Практическая гериатрия. Под ред. Л.Б.Лазебника. М., 2002: 163–6.

3. Лазебник Л.Б, Михайлова З.Ф. Хроническая обструктивная болезнь легких у пожилых. Cons Med 2004: 12.

4. Васильев Ю.В., Морозов А.И. Избранные главы клинической гастроэнтерологии. Под ред. Л.Б.Лазебника. Анахарсис. М., 2005: 7–30.

5. Парсонз П.Э., Хеффнер Д.Э. Секреты пульмонологии. М.: МЕДпресс-информ, 2004: 251–4.

источник